Os órgãos reprodutores externos
femininos (órgãos genitais) têm duas
funções: permitir
a entrada do esperma no corpo e proteger os órgãos genitais
internos dos agentes infecciosos. Devido ao fato de o aparelho
genital feminino ter um orifício que o faz comunicar com o exterior,
os microrganismos que provocam doenças (patogênicos) podem entrar e
causar infecções ginecológicas. Estes agentes patogênicos
transmitem-se, em geral, durante o ato sexual.
Os órgãos genitais internos formam um aparelho
que se inicia nos ovários, responsáveis pela libertação dos
óvulos, e que continua pelas trompas de Falópio (ovidutos), onde
tem lugar a fertilização de um óvulo. Segue-se o útero, onde o
embrião se converte em feto e acaba no cretal cervical que permite o
nascimento de um bebé completamente desenvolvido. O esperma pode
percorrer todo o aparelho em direção ascendente, para os ovários,
e os óvulos em sentido contrário.
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Os órgãos genitais externos (vulva) são
ladeados pelos grandes lábios, que são bastante volumosos, carnudos
e comparáveis ao escroto nos homens. Os grandes lábios contêm
glândulas sudoríparas e sebáceas (que segregam óleo). Depois da
puberdade, cobrem-se de pêlos. Os pequenos lábios podem ser muito
pequenos ou ter até 6 cm de largura. Estão localizados nos grandes
lábios e rodeiam os orifícios da genitália e da uretra.
O orifício do orgão genital denomina-se intróito
e a zona com forma de meia-lua que se encontra por trás desse
orifício é conhecida como forquilha vulvar.
Através de canais minúsculos que estão situados
junto ao introito, as glândulas de Bartholin quando são estimuladas
segregam um fluxo (muco) que lubrifica o órgão genital durante o
coito. A uretra, que transporta a urina da bexiga até ao exterior,
tem o seu orifício de saída à frente do aparelho reprodutor.
Os dois pequenos lábios têm o seu ponto de
encontro no clitóride, uma pequena e sensível protuberância
análoga ao pênis no homem, que é revestida por uma camada de pele
(o prepúcio) semelhante à pele que se encontra na extremidade do
membro masculino. Tal como este, o clitóride é muito sensível à
estimulação e pode ter ereção.
Os grandes lábios encontram-se na parte inferior,
no períneo, numa zona fibromuscular localizada entre o sistema
reprodutor feminino e o orifício retal. A pele (epiderme) que cobre
o períneo e os grandes lábios é semelhante à do resto do corpo
(grossa, seca e pode descamar-se). O revestimento dos pequenos lábios
e do aparelho reprodutor feminino, pelo contrário, é uma membrana
mucosa. Apesar de as suas camadas internas serem de estrutura
semelhante à epiderme, a sua superfície mantém-se úmida graças
ao líquido dos vasos sanguíneos das camadas mais profundas que
atravessa o tecido. A sua grande quantidade de vasos sanguíneos
dá-lhe uma cor rosada.
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O orifício genital é rodeado pelo hímen. Na
mulher virgem, o hímen pode cobrir por completo o orifício, mas
normalmente rodeia-o como um anel adaptado.
Como o grau de adaptação varia entre as
mulheres, o hímen pode romper-se na primeira tentativa de manter uma
relação sexual ou pode ser tão mole e flexível que não se
verifica qualquer rompimento. Numa mulher que não é virgem, o hímen
é como um pequeno apêndice de tecido que rodeia o orifício
genital.
Órgãos genitais internos
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As paredes anterior e posterior do sistema
reprodutor feminino normalmente tocam-se entre si, para que não
fique espaço na genitália, excepto quando se dilata (por exemplo,
durante um exame ginecológico ou numa relação sexual). Na mulher
adulta, a cavidade do aparelho reprodutor tem um comprimento de 9 cm
a 12 cm.
O terço inferior da genitália é rodeado de
músculos que controlam o seu diâmetro, enquanto os dois terços
superiores se unem por cima destes músculos e podem distender-se com
facilidade. O cérvix (a boca e o colo do útero) encontra-se na
parte superior da genitália. Durante os anos férteis da mulher, o
revestimento mucoso da genitália tem um aspecto rugoso, mas antes da
puberdade e depois da menopausa (se não se tomarem estrogénios) a
mucosa é lisa.
O útero é um órgão com forma de pêra situado
na parte superior da genitália, entre a bexiga urinária pela frente
e o reto por trás, e é suportado por seis ligamentos.
O útero divide-se em duas partes:
o colo uterino ou cérvix e o corpo principal (o corpus). O colo
uterino, a parte inferior do útero, abre-se dentro da genitália.
O útero normalmente está um pouco dobrado para a
frente, na zona onde o colo se une ao corpo. Durante os anos férteis,
o corpo é duas vezes mais comprido do que o colo uterino. O corpo é
um órgão com musculatura abundante que aumenta para alojar o feto.
As suas paredes musculares contraem-se durante o parto para empurrar
o bebé para fora pelo colo uterino fibroso e pela genitália.
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O colo uterino contém um cretal que permite a
entrada do esperma no útero e a saída da secreção menstrual para
o exterior. Excepto durante o período menstrual ou na ovulação, o
colo uterino é geralmente uma boa barreira contra as bactérias. O
cretal do colo uterino é demasiado estreito para que o feto o
atravesse durante a gravidez, mas durante o parto dilata-se para que
seja possível a saída do feto. Durante um exame pélvico, o médico
pode observar a porção de cérvix que sobressai e que entra no
extremo superior da genitália. Tal como a genitália, esta parte do
colo uterino é revestida pela mucosa, embora esta seja do tipo liso.
O cretal do colo uterino é revestido por
glândulas que segregam um muco espesso e impenetrável para o
esperma, justamente até ao momento em que os ovários libertam um
óvulo (ovulação). Durante a ovulação, a consistência do muco
altera-se para que o esperma possa atravessá-lo e fertilizar o
óvulo. Ao mesmo tempo, o muco que estas glândulas do colo uterino
segregam tem a capacidade de manter o esperma vivo durante 2 ou 3
dias. Mais tarde, este esperma pode deslocar-se para cima e,
atravessando o corpo do útero, entrar nas trompas de Falópio para
fertilizar o óvulo.
Em consequência, o coito ocorrido 1 ou 2 dias
antes da ovulação, pode acabar numa gravidez. Devido ao fato de
algumas mulheres não ovularem de forma regular, a gravidez pode
dar-se em momentos diferentes após o último período menstrual.
O revestimento interior do corpo do útero
(endométrio) torna-se mais volumoso todos os meses depois do período
menstrual (menstruação).
Se a mulher não ficar grávida durante esse
ciclo, a maior parte do endométrio solta-se e origina uma
hemorragia, que constitui o período menstrual.
As trompas de Falópio têm um comprimento de 6 cm
a 9 cm, desde as extremidades superiores do útero até aos ovários.
A extremidade de cada trompa dilata-se e adopta a forma de funil,
formando um orifício com maior diâmetro, para facilitar a queda do
óvulo no seu interior, quando este é libertado pelo ovário.
Os ovários não estão unidos às trompas de
Falópio, mas encontram-se suspensos muito perto delas graças a um
ligamento. Os ovários, de cor pérola, têm uma forma oblonga e são
um pouco mais pequenos que um ovo cozido.
Os cílios (prolongamentos das células,
semelhantes a pêlos que se movem em vaivém) que revestem as trompas
de Falópio e os músculos das suas paredes impulsionam o óvulo para
baixo através destes tubos.
Quando um óvulo encontra um espermatozóide na
trompa de Falópio e é fertilizado por este, começa a dividir-se.
Durante um período de 4 dias, o minúsculo embrião continua a
dividir-se enquanto se desloca lentamente para baixo, pela trompa,
até chegar ao útero. O embrião adere à parede uterina, onde se
fixa. Este processo denomina-se implantação ou nidação.
Cada feto feminino conta com 6 ou 7 milhões de
oócitos (células ovulares em desenvolvimento) às 20 semanas de
gestação e nasce com cerca de dois milhões de oócitos. Na
puberdade, ficam apenas entre 300 000 e 400 000 para amadurecerem e
converterem-se em óvulos. Os milhares de oócitos que não completam
o processo de maturação degeneram de forma gradual e, após a
menopausa, não fica nenhum.
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Métodos de diagnóstico em ginecologia
Teste de Papanicolaou (Pap)
Por meio de uma raspagem, extraem-se células do
colo uterino para investigar a presença de um possível cancro. Em
geral, recomenda-se que as mulheres façam este teste uma vez por
ano, a partir da primeira relação sexual ou ao fazer 18 anos. O
método é seguro e só requer alguns segundos.
Colposcopia
Utiliza-se uma lente de aumentar binocular de
graduação dez para inspeccionar o colo uterino em busca de sinais
de cancro, em geral como consequência de um resultado anormal no
Pap. A colposcopia é indolor, não precisa de anestesia e faz-se em
poucos minutos.
Biopsia
A biopsia do colo uterino e do aparelho reprodutor
faz-se recorrendo à colposcopia para que se possam extrair amostras
de tecido da zona mais anormal. A biopsia de uma área pequena da
vulva faz-se na consulta, sem usar anestésico local. Para a biopsia
do colo uterino normalmente não é necessário usar anestesia.
No caso de se suspeitar da presença de cancro,
extrai-se menos de 6 mm de tecido para se examinar ao microscópio.
Raspagem endocervical
Insere-se um pequeno instrumento no cretal do colo
uterino para raspar tecido, que será examinado ao microscópio por
um anatomopatologista. Este processo leva-se a cabo durante a
colposcopia.
Conização do colo uterino (biopsia em cone)
Extrai-se do colo uterino uma porção de tecido
em forma de cone, com entre 1,25 cm e 2,5 cm de comprimento por 2 cm
de largura. O corte faz-se com laser, eletrocauterização (calor) ou
um bisturi. É necessária anestesia. Por vezes, a conização faz-se
depois de se terem obtido resultados anormais na biopsia, para
facilitar o diagnóstico ou extirpar a zona anormal.
Biopsia endometrial
Insere-se um pequeno cateter, de metal ou de
plástico, através do colo uterino na cavidade uterina. Move-se para
trás, para a frente e em círculo, aplicando sucção na sua
extremidade externa, para soltar e colher tecido do revestimento do
útero (endométrio). O tecido é enviado para um laboratório,
geralmente para determinar a causa de uma hemorragia anormal. A
biopsia do endométrio pode ser feita na consulta. Não precisa de
anestesia e provoca queixas semelhantes às dores menstruais.
Histerectomia
Insere-se no útero, pelo colo uterino, um cateter
fino com cerca de 8 mm de diâmetro. O tubo contém fibras ópticas
que transmitem luz para poder visualizar a cavidade e pode incluir um
instrumento de biopsia ou de eletrocauterização (coagulação pelo
calor). Em geral detecta-se a causa da hemorragia anormal ou outras
anomalias e colhem-se amostras para fazer uma biopsia, a sutura ou a
extirpação. Este procedimento é levado a cabo na consulta ou num
hospital, juntamente com a dilatação e a raspagem.
Dilatação e raspagem (D e R)
O colo uterino dilata-se (distende-se até
abri-lo) com varetas de metal para inserir um instrumento com forma
de colher (cureta) e desse modo raspa-se o revestimento do útero.
Este procedimento é utilizado para diagnosticar anomalias no
endométrio sugeridas pelos resultados de uma biopsia ou pelo
tratamento de um aborto espontâneo incompleto. Para os abortos
incompletos, a cureta que se utiliza é um tubo de plástico no qual
se produz sucção na extremidade externa. D e R costumam fazer-se
num hospital com anestesia geral.
Histerosalpingografia
Faz-se uma radiografia depois da injeção de um
contraste através do colo uterino para delimitar a cavidade uterina
e as trompas de Falópio, em geral como parte de um exame para
descobrir causas de esterilidade. O estudo é feito no consultório
médico e pode provocar mal-estar, como cãibras. Por isso, é
administrado um se
Ecografia
São aplicados ultra-sons (ondas sonoras a uma
frequência demasiado alta para serem ouvidas) através da parede
abdominal ou da genitália. O perfil do seu reflexo fora das
estruturas internas é observado num monitor para confirmar a
condição e o tamanho de um feto e para contribuir para o
diagnóstico de anomalias fetais, gravidez múltipla, gravidez
tubária, tumores, quistos ou outras anomalias nos órgãos pélvicos.
A utilização de ultra-sons não provoca dor. Também é utilizada
na amniocentese e noutros processos de colheita de amostras.
Laparoscopia
Insere-se um cateter de visualização fino, que
contém fibras ópticas, na cavidade abdominal através de uma
incisão feita na parte inferior do umbigo. É utilizado dióxido de
carbono para insuflar o abdómen, para visualizar com clareza os
órgãos do mesmo e da pélvis. Em geral, a laparoscopia é utilizada
para determinar a causa da dor pélvica, da esterilidade e doutros
problemas ginecológicos. O laparoscópio pode ser utilizado com
outros instrumentos para efetuar biopsias, procedimentos de
esterilização e diferentes intervenções cirúrgicas; também pode
ajudar a obter óvulos para a fecundação in vitro. Esta operação
faz-se num hospital e requer anestesia; em procedimentos limitados, é
administrado um anestésico local, mas a anestesia geral é usada com
muito mais frequência.
Culdocentese
Insere-se uma agulha pela parede da genitália,
mesmo por trás do colo uterino, até chegar à cavidade pélvica, em
geral para detectar hemorragias quando se suspeita que existe uma
gravidez ectópica (uma gravidez fora do útero). A culdocentese
costuma fazer-se no serviço de urgência sem utilizar anestesia.
Exame ginecológico
Em primeiro lugar, a mulher deverá escolher um
médico com quem possa falar abertamente sobre certos temas
delicados, como o sexo, o controlo de natalidade e a gravidez. O
ginecologista deve estar preparado para abordar problemas familiares,
como o abuso físico e emocional e o consumo de drogas. Toda a
informação que recolha terá carácter confidencial. Em certos
países existem leis que exigem o consentimento dos pais para tratar
os menores (em geral com menos de 18 anos). Durante uma consulta de
ginecologia, o médico (ginecologista, internista, pediatra ou médico
de família), a enfermeira ou a parteira devem estar preparados para
responder a perguntas sobre as funções sexuais e reprodutivas,
incluindo as que se referem à atividade sexual com garantias de
segurança.
História clínica ginecológica
A avaliação ginecológica começa com uma série
de perguntas (história clínica ginecológica) que, em geral, se
centram no motivo da consulta. Uma história clínica ginecológica
completa inclui perguntas acerca da idade de início da menstruação
(menarca), a sua frequência, regularidade, duração e quantidade de
fluxo, bem como as datas dos últimos períodos menstruais. Também
costumam ser feitas perguntas acerca de uma hemorragia anormal,
excessiva ou escassa, ou períodos de menstruação anormal. Também
é possível indagar sobre a atividade sexual, para determinar a
presença de infecções ginecológicas, lesões e a possibilidade de
uma gravidez.
Pergunta-se à paciente se usa ou deseja usar
métodos para o controlo de natalidade e se lhe interessa ser
aconselhada ou informada. Regista-se o número de gravidezes, as
datas em que aconteceram, o resultado e as complicações que
surgiram. O médico pergunta à consulente se tem dores durante a
menstruação, durante o coito ou noutras circunstâncias, com que
intensidade surgem e como consegue acalmá-las. Também incide nas
questões relacionadas com os problemas das mamas (dor espontânea,
massas, dor ao toque, vermelhidão e secreção pelos mamilos). Por
último, averigua se faz o auto-exame às mamas, com que frequência
e se precisa de instruções para conhecer a sua técnica.
A partir da recapitulação do historial das
doenças ginecológicas, obtém-se uma história médica e cirúrgica
completa que inclui problemas de saúde que não são estritamente
ginecológicos. É necessário conhecer todos os fármacos que a
mulher consome, incluindo medicamentos receitados ou de venda livre,
bem como drogas, tabaco e álcool, pois muitos deles afetam a função
ginecológica e a saúde em geral. As perguntas relacionadas com o
abuso mental, físico ou sexual, no presente ou no passado, são de
extrema importância.
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Algumas perguntas centram-se em aspectos
relacionados com a urina, para descobrir se a mulher apresenta alguma
infecção ou se sofre de incontinência, ou seja, perda involuntária
de urina.
Exame ginecológico
Algumas mulheres sentem-se incomodadas perante um
exame ginecológico. Tal circunstância deve ser previamente
comunicada ao médico para que este possa despender mais tempo e
certificar-se de que responde a todas as perguntas.
Normalmente, pede-se à mulher que urine antes do
exame físico e que recolha uma amostra para a sua avaliação no
laboratório. O exame mamário pode ser feito antes ou depois do
exame pélvico.
Com a mulher sentada, o médico examina as mamas
para descobrir irregularidades, retrações ou aderências da pele,
massas e secreção de qualquer tipo. Em seguida, ainda sentada ou
deitada, com a mão na cintura ou sobre a cabeça, o médico palpa
cada mama com a mão aberta e examina cada axila em busca de gânglios
linfáticos aumentados de tamanho. O médico também explora o
pescoço e a glândula tiróide em busca de saliências e de
anomalias.
O médico palpa suavemente toda a zona entre as
costelas e a pélvis (o abdómen) em busca de saliências ou de
anomalias no tamanho dos órgãos, em especial o fígado e o baço.
Apesar de a mulher poder sentir certo mal-estar quando o médico faz
uma palpação profunda, o exame não deverá provocar dor.
O fato de bater com os dedos (percussão),
enquanto se ouve a diferença entre as áreas que soam a oco e as que
emitem um som mais apagado, ajuda a avaliar o tamanho do fígado e do
baço. Para poder identificar anomalias que não estão ao alcance da
palpação, ouve-se com um fonendoscópio a atividade do intestino e
os ruídos anormais que o sangue possa fazer ao circular pelos vasos
sanguíneos estreitos.
Durante o exame pélvico, a mulher deita-se de
barriga para cima, com as ancas e os joelhos fletidos e as nádegas
colocadas na ponta da marquesa. A maioria das marquesas têm estribos
para os calcanhares ou para os joelhos, que ajudam a manter essa
posição. Se a paciente desejar, pode observar o exame enquanto está
a decorrer, mediante a colocação de espelhos. Também se pode
proporcionar-lhe todo o tipo de explicações e de diagramas. Para
facilitar este diálogo, é recomendável comunicar ao médico,
antecipadamente, o desejo de ter essa informação. Em seguida faz-se
uma inspeção visual da zona dos órgãos genitais externos e
presta-se atenção à distribuição do pêlo e qualquer outra
anomalia, alterações da coloração, fluxo ou inflamação. Este
exame pode confirmar que tudo está bem ou indicar, pelo contrário,
perturbações hormonais, cancro, infecções, lesões ou abusos
físicos.
Utilizando luvas, o médico abre os lábios para
examinar o orifício do orgão genital. Com um espéculo (um
instrumento metálico ou de plástico que separa as paredes do orgão
genital), à temperatura adequada e lubrificado com água, são
examinadas as áreas mais profundas do orgão genital e do colo
uterino. Este último é explorado com cuidado para detectar sinais
de irritação ou de cancro. Para fazer um teste de Papanicolaou
(Pap), raspam-se células da superfície do cérvix uterino com um
pequeno utensílio de madeira, muito semelhante a uma espátula, com
o fim de obter células. Em seguida, pode ser utilizado uma pequena
escova para recolher uma amostra de células do colo uterino. A
paciente sente qualquer coisa, mas estes procedimentos não provocam
dor. As células extraídas com a escova ou com a espátula de
madeira são colocadas sobre uma lâmina que é borrifada com uma
substância fixadora e enviada para o laboratório, onde é examinada
ao microscópio em busca de sinais de cancro cervical.
O Pap, o melhor método para detectar o cancro
cervical, identifica entre 80 % e 85 % dos referidos cancros,
inclusivamente nas suas primeiras fases. O teste é mais rigoroso se
a mulher não se lavar nem usar qualquer medicamento pela via do
aparelho genital, pelo menos durante as 24 horas antecedentes.
Se o médico suspeitar que existem outros
problemas, podem ser feitos outros testes. Por exemplo, se existirem
indícios de uma infecção, raspa-se o orgão genital e o colo
uterino com uma zaragatoa e obtém-se uma pequena quantidade de
secreção genital para cultura e análise microscópica no
laboratório.
Nesta primeira fase, são analisadas a força e a
resistência da parede genital com o objetivo de detectar qualquer
protraimento da bexiga na parte frontal da sua parede (cistocele), um
protraimento do reto na parte posterior (retocele) ou um protraimento
do intestino no vértice superior do orgão genital(enterocele).
Depois de tirar o espéculo, o médico faz uma
exploração bimanual, ou seja, introduz os dedos indicador e médio
de uma mão na genitália e coloca os dedos da outra sobre a parte
inferior do abdómen, acima do osso púbico. Nesta posição, o útero
é palpado como uma estrutura com forma de pêra, lisa e consistente,
e, além disso, é possível determinar a sua posição, o seu
tamanho, alteração da sua consistência e se é dolorosa a sua
palpação. Depois, tenta-se palpar os ovários movendo a mão sobre
o abdómen para os lados e pressionando um pouco mais. Como os
ovários são pequenos e muito mais difíceis de sentir que o útero,
é necessária maior pressão. A mulher pode ter uma sensação um
pouco desagradável. O médico determina o tamanho dos ovários e se
a zona é dolorosa.
Também procura irregularidades ou áreas
dolorosas dentro do orgão genital.
Finalmente, o médico coloca o dedo indicador
dentro da genitália e o dedo médio dentro do reto para fazer um
exame retovaginal. Desta forma, é examinada a parede posterior do
orgão genital para detectar massas ou espessamentos. Além disso, é
examinado o reto, em busca de hemorróidas, fissuras, pólipos e
massas, e são analisadas as fezes, com o fim de descobrir a
existência de sangue não perceptível à vista desarmada (oculto).
Também é possível entregar à mulher um dispositivo para que, em
casa, confirme várias vezes se não existe sangue oculto nas suas
fezes.
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Às vezes, é necessário fazer testes mais
complexos. Para examinar os órgãos genitais internos, empregam-se
várias técnicas, incluindo instrumentos que utilizam tecnologia de
fibra óptica. As fibras ópticas são bandas finas e flexíveis,
feitas de plástico ou de vidro, que transmitem luz. Com um cabo de
fibra óptica, ligado a um tubo de visualização ou laparoscópio, é
possível examinar o útero, a trompa de Falópio ou os ovários, sem
necessidade de fazer uma grande incisão. O laparoscópio também
facilita a prática de operações cirúrgicas no aparelho genital.
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